阳新县鑫华矿业有限公司“5·19”

一般高处坠落事故调查报告

2020年5月19日凌晨3时36分，阳新县鑫华矿业有限公司二号盲竖井-280m中段马头门井筒入口处，推车工作业时发生一起高处坠落事故,致1人死亡,直接经济损失146万元。

接到事故报告后，黄石市应急管理局、阳新县委、县政府，阳新县应急管理局、白沙镇政府和有关领导高度重视，第一时间赶赴现场开展事故救援及调查处置，督促事故企业做好善后处理工作，认真吸取事故教训，全面开展隐患排查治理行动。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省安全生产条例》的规定，2020年5月21日，经市政府批复同意，成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、阳新县应急管理局等有关部门负责同志为成员的事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市纪委监委、市检察院有关同志参加，全面负责事故调查工作。事故调查组委托黄石市安全技术学会生产安全事故技术鉴定专业委员会对事故现场进行了勘察和技术鉴定。

事故调查组遵照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、专家分析论证、查明了事故发生的经过、原因，人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，对事故责任单位和责任人员提出了处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。

一、事故发生单位情况

阳新县鑫华矿业有限公司（以下简称“鑫华矿业”）位于阳新县白沙镇上潘村大林山，隶属湖北九州矿业有限责任公司经营管理，2003年6月由劲牌有限公司、湖北九州矿业有限公司、阳新县鑫晟矿业有限公司和湖北鑫东投资有限公司投资成立。同年11月10在阳新县工商行政管理局领取《营业执照》，统一社会信用代码：914202227510089437，法人代表：曹详秧，经济类型：有限责任公司，住所：阳新县白沙镇大林山，营业期限：长期，经营范围：铜矿采选、销售;《采矿许可证》号C4200002010113120080462，矿区面积0.1023平方公里，生产规模6万吨/年，有效期限至2020年11月18日；《安全生产许可证》号（鄂）FM安许可证字（2018）021724，许可范围：铜矿石地下开采，有效期至2021年10月9日。

该公司采用斜井与盲竖井联合开拓方式和浅眼留矿嗣后充填采矿法开采，公司现有员工205人，其中专职安全管理人员23人，设立有安全生产管理委员会和安全生产环保部等安全生产管理机构，下设坑采车间和选矿车间，自主经营生产管理，无外包施工队伍。该公司于2020年3月13日向有关部门申请复工复产，2020年3月16日批准通过。

二、事故发生经过、应急救援、事故报告、善后处理及人员伤亡等相关情况

（一）事故发生经过

2020年5月18日23点左右，次日零点班上班人员召开了班前会，安全员黄开礼主持了班前会，跟班矿长曹建辉和供矿一班员工参加了班前会，会上对当班作业人员进行了分工，强调了本班生产安全注意事项，会上指定推车工成传志兼－280m中段马头门信号工；班前会结束后当班员工于23时30分左右陆续入井进入各自作业岗位。

二号盲竖井卷扬机当班卷扬工为潘大林（具有特种作业操作证），潘明林（无特种作业操作证）受公司指派在此实习，潘大林安排潘明林开车，自己在旁边指导、监护；卷扬机房设在－150m中段，井口信号工为石先文。

5月19日凌晨3时35分，二号盲竖井卷扬机罐笼内装载一辆空矿车，从－150m井口下放至-280m中段，推车工兼信号工成传志打开井口安全门，从罐笼内拉出空矿车，然后未关闭安全门，经过轨道阻车器后又未开启轨道阻车器（根据规定，成传志应该关闭安全门、阻车器，但成传志为了偷懒，减少操作程序，没有关闭安全门、启用阻车器，造成事故隐患），成传志一直将空矿车推到离马头门4米左右处，交给另一推车工马先强，此时二号盲竖井卷扬机实习卷扬工潘明林由于操作不熟练，在罐笼下到-280m中段井口时对罐不到位，又将罐笼违规提升至离井口向上2.5m处。

3时35分50秒，成传志将空矿车交给马先强后，再到重车道上，将一辆装满铜矿石的重矿车推向马头门，成传志以为罐笼停在原处未动，低头俯身往前推车，此时－150m井口信号工石先文从视频中发现这一情况后，立即向－280m中段发送警示长铃，工友马先强听到后以为是对罐铃声，未及时告知成传志（警示长铃与对罐铃声是有区别的），成传志未注意到警示铃声，仍继续全力往前推车，未发现罐笼已经上升离开马头门、马头门井筒口已完全敞开等情况，随后径直将重矿车推入井筒，自己随重矿车一并坠入井筒。

（二）应急救援情况

推车工马先强听见异响后，立即去马头门观察，发现成传志连人带车坠井，连忙向带班副矿长曹建辉报告，曹建辉在-150m立即组织了五名职工乘罐笼赶到-280m二号盲竖井马头门查看现场，发现矿车已分离，车架被卡在井筒约295m水平罐道梁上，矿车车箱卡在井筒约330m水平罐道梁上，成传志趴在-330m矿车车箱与井筒横梁上，呼喊不应。4点20分副总经理马志坚带领安环部长、当班钳工通过-280m梯子间赶到-295m,先用钢丝绳卸扣固定住车架，以防再次坠落，再沿着梯子间下到-330m,用安全带、绳子绑住成传志从梯子间救援至-320m中段，用担架从第二安全出口抬到-280m中段，6时50分用矿车乘罐笼救援至地面，经已在井口等候的阳新县人民医院救护人员确认，成传志已无生命体征。

（三）人员伤亡及善后工作情况

本次事故造成1人死亡。死者：成传志，男，44岁，生于1976年10月8日，汉族，湖北省阳新县龙港镇东兴垅果园场一组。

5月1日，死者家属与事故单位签订了调解协议书。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

成传志从罐笼拉出空矿车后，违规操作，未关闭井筒安全门和轨道阻车器，从运输巷低头推送盛满矿石的矿车进罐笼时，因未确认罐笼位置，盲目将重矿车推入没有罐笼的竖井中，并随矿车一并坠入井筒，导致事故发生。

（二）管理原因

1、鑫华矿业安全监管主体责任落实不力。一是违规指定临时信号工。当班-280m中段无专职信号工，临时指定的信号工未按照要求及时对-150m井口信号工发出警示长铃作出回应。二是无证违规操作罐笼。实习卷扬工未获得特种作业操作证，且在操作卷扬机时，在没与信号工安全确认情况下，擅自启动卷扬机上提罐笼，违反该公司《卷扬工操作规程》和《竖井防坠器故障排除操作规程》。三是推车工不按规定推车。推车工成传志将空矿车拉出罐笼后，没关闭安全门和阻车器，重载矿车入罐时没观察前方情况，违反《推车工操作规程》。

2、鑫华矿业安全教育和培训不到位，现场监管不力。推车工和卷扬工都违反了公司岗位安全管理制度和操作规程，未掌握本岗位的安全操作技能，应急处理措施不当，尽管有信号铃发出警报，却没有有效措施制止事故发生。

3、监管部门安全检查不到位。一是阳新县应急管理局基础股、县技术学会驻矿安全员检查、督查不力，没有督促企业消除事故隐患，未及时发现企业无证上岗、安全管理不到位等问题。 二是白沙镇政府监管不力，对于辖区内企业安全管理制度和操作规程落实不到位和对员工培训考核不严等问题检查监督不到位。  

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，阳新县鑫华矿业有限公司“5·19”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故责任单位、责任人员的责任认定及处理建议

（一）建议免予责任追究的人员

鑫华矿业推车工。安全意识淡薄，未履行岗位职责。从罐笼拉出空矿车后，未及时关闭井筒安全门和轨道阻车器，满载重车进罐笼时，未观察罐笼位置变化，对-150m信号工发出的信号也未回应，对事故发生负直接责任。鉴于他在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议鑫华矿业处理人员（5人）

1、鑫华矿业卷扬工。未遵守公司操作规程，让未取得特种作业操作证的学徒工独自操作卷扬机，在潘明林违反规定操作卷扬机过程中监督指导不力，对事故发生负有责任。建议鑫华矿业对其开除处理。

2、鑫华矿业卷扬学徒工。在未取得卷扬机特种作业操作证、且对卷扬机操作不熟练的情况下，未经过安全确认就擅自提升罐笼，对事故发生负有责任。建议鑫华矿业对其开除处理。

3、鑫华矿业安环部长。对本公司生产安全事故隐患排查不力，对新员工安全教育培训和操作训练考核不严，对事故发生负有管理责任。建议鑫华矿业依据内部管理制度规定予以处理。

4、鑫华矿业带班副矿长。对井下重点部位、关键环节的安全隐患排查不到位，未及时制止违章行为，未履行带班领导职责，对事故发生负有管理责任。建议鑫华矿业依据内部管理制度规定予以严肃处理。

5、鑫华矿业副总经理，分管安全生产工作。井下作业人员违章操作、学徒工无证上岗等问题失察失管，对事故发生负有主要领导责任。建议鑫华矿业依据内部管理制度规定予以严肃处理。

（三）建议给予行政处罚的责任单位和个人

1、鑫华矿业。该公司对安全生产管理制度和操作规程执行不严，落实不到位，未能及时制止和纠正违章作业行为，对特殊岗位人员持证上岗缺乏监管，隐患消除不及时，对事故发生负有主体责任。建议由阳新县应急管理局依法给予行政处罚。

2、鑫华矿业总经理。未依法认真履行企业主要负责人安全管理职责，本单位安全生产责任制不健全，安全教育和培训实施不力，事故隐患消除不及时，对事故发生负有重要领导责任。建议由阳新县应急管理局依法给予行政处罚。

（四）建议给予相关人员追责的建议(4人)

1、阳新县安全技术学会驻矿安全员，负责鑫华矿业安全监管工作。履行职责不到位，对派驻矿山的安全隐患、新进员工培训考核、现场监管不力，对事故发生负有监管责任。建议阳新县技术学会根据学会安全管理规定予以处理。

2、阳新县应急管理局基础股负责人，负责井下矿山的安全生产监管工作。对安全生产监管不力，对事故负有监管责任。责成其向阳新县应急管理局书面检查。

3、阳新县白沙镇经委办主任，负责安全生产工作。对辖区安全生产管理工作督查不力，对事故负监管责任。建议白沙镇党委对其诫勉谈话。

4、阳新县白沙镇副镇长，主要分管安全生产工作。对辖区安全生产管理工作督查不力，对事故发生负重要领导责任。责令其向白沙镇党委作出书面检查。

（五）对属地政府部门的追责建议

阳新县白沙镇政府,落实属地管理责任不到位，督查指导鑫华矿业落实安全生产主体责任不力，责令白沙镇人民政府向阳新县人民政府作出书面检查。

五、整改措施及建议

（一）进一步落实企业主体责任，完善井下信号管理系统

鑫华矿业要进一步落实企业主体责任，严格对照规范标准，完善竖井提升信号系统及相关安全设备，实现信号和安全门、卷扬机之间的安全闭锁；信号的传递和接收应设专职人员，并经培训合格取得安全操作证，并在信号工工作岗位醒目处公示安全操作规程和制度。

（二）进一步夯实全员安全教育培训制度

鑫华矿业要狠抓“三违”行为，强化“三不伤害”和自保、互保安全意识，严格安全确认制度，根据作业现场情况及时采取相应安全措施。不断完善公司的各项安全管理制度和操作规程，使之具有适宜、有效和可操作性，坚决杜绝无证上岗等违规行为的发生。

（三）进一步加强安全监管、严格执法

阳新县应急管理局、白沙镇政府等相关部门要加强矿山企业安全监管，严格落实监管责任，督促企业及时整改到位。县安全技术学会驻矿安全员要根据作业环境、隐患风险及时调整安全检查重点，及时发现并消除各类隐患，坚持依法监管，严格执法，减少生产安全事故的发生。