附件1

黄石市应急管理专家申报表

推荐单位： 填报日期：

姓名
性别
出生年月
民族
1寸免冠

照片粘贴处

身份证号
政治面貌
联系电话
电子邮箱
毕业院校

学历/学位
所学专业

现从事领域
职称/职务
职业资格
就业情况	在岗□ 退休□ 其他：	工作年限
申报类别	（参考管理办法中的分类）
工作单位
单位电话
技术服务机构任（兼）职情况	（说明在哪类机构任职或兼职）
工

作

简

历

应急管理相关工作主要业绩及研究

成果	（主要包括参与国家和省市重大安全咨询与论证、重大科研等工作成果，参与安全检查、风险评估、隐患排查与整改、安全生产事故处理、企业安全技术与管理咨询等工作实绩，附件提交主要研究成果鉴定证书及获奖证书的复印件、发表论文及专利专著的有关证明材料）

本人承诺

本人愿意参聘应急管理专家，接受委托的工作，并承诺如下：

1.本人所填写、提供的参聘应急管理专家材料真实有效；

2.严格遵守法律法规和《黄石市应急管理专家管理办法》等规定；

3.严格遵守工作纪律，客观、公正地履行职责，遵守职业道德，对所提出的意见承担相应责任。

申请人（签字）：

年 月 日
所在单位或推荐单位（人员）意见	（在岗人员必须由所在单位签署意见）

（公章）

负责人（签字）： 年 月 日