大冶市鲤泥湖矿业有限公司 “3•11”一般物体打击事故调查报告

大冶市鲤泥湖矿业有限公司

“3•11”一般物体打击事故调查报告

2019年3月11日凌晨2时许，湖南鑫诚矿业有限公司驻大冶市鲤泥湖矿业有限公司项目部1#-285m中段马头门处发生一起矿车滑落打击事故，造成1人死亡，直接经济损失106.5万元。

事故发生后，大冶市鲤泥湖矿业有限公司及时组织抢救，积极做好事故善后处理工作。黄石市、大冶市两级应急管理局有关领导，第一时间赶赴事故现场组织指挥救援。

根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，受黄石市人民政府委托，黄石市安全生产委员会成立了大冶市鲤泥湖矿业有限公司“3•11”一般物体打击事故调查组（以下简称“事故调查组”），由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、大冶市应急管理局参加，依法对该起事故进行全面调查。同时，委托黄石市安全技术学会对该起事故原因进行分析和技术鉴定。

事故调查组遵照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则开展事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料、调查取证、事故原因分析和技术鉴定，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

   （一）事故发生单位和相关单位情况

1、大冶市鲤泥湖矿业有限公司。成立于2001年4月12日，取得了大冶市工商行政管理局颁发的《营业执照》，营业期限为：2001年4月12日至2021年8月3日。统一社会信用代码914202817261426496；类型为其他有限责任公司；住所为大冶市铜录山；法定代表人：曹红亮；经营范围：地下铜铁矿采、选。2018年8月3日取得了湖北省国土资源厅颁发的《采矿许可证》，有效期为：2018年8月3日至2021年8月3日。2019年1月2日取得湖北省安全生产监督管理局颁发的《安全生产许可证》，有效期为：2019年1月2日至2022年1月1日。主要负责人：曹红亮；矿长秦荧、分管安全副矿长成卫民。单位地址：湖北省黄石市大冶市铜录山；经济类型：有限责任公司；许可范围：铜矿、铁矿地下开采。

该矿2013年4月开始基建，2015年12月底投产运营，现有员工160人，配置了11名专职安全管理人员。

2、湖南鑫诚矿业有限公司。湖南鑫诚矿业有限公司成立于2014年1月8日，取得了长沙市工商行政管理局颁发的《营业执照》，营业期限为：2014年1月8日至2044年1月7日；统一社会信用代码914300000904864536；类型为有限责任公司（自然人投资或控股）。2018年3月9日取得了湖南省安全生产监督管理局颁发的《安全生产许可证》，编号：（湘）FM安许证字〔2018〕S479Y1号，主要负责人：彭叶辉；单位住址：长沙市开福区三一大道459号骏豪花园B7栋801室；经济类型：有限责任公司；许可范围：金属非金属矿山采掘施工作业；有效期：2018年3月9日至2021年3月8日。2018年3月16日，取得了《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级：矿山工程施工总承包贰级，有效期为：2018年3月16日至2023年3月16日。

该公司下设大冶市鲤泥湖矿项目部，2019年1月1日湖南鑫诚矿业有限公司任命谢中华为大冶市鲤泥湖矿项目部经理兼委托代理人，全面负责项目部工作。该项目部现有管理人员4人、职工有45人。

（二）采掘施工发包承包情况

大冶市鲤泥湖矿业有限公司与湖南鑫诚矿业有限公司属于长期合作单位，双方约定发、承包合同及协议实行每年一签。大冶市鲤泥湖矿业有限公司作为发包单位（甲方）先后于2019年元月1日、2019年元月27日与湖南鑫诚矿业有限公司（承包单位）续签了《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》、《鲤泥湖铜铁矿采掘工程施工合同》。

合同规定湖南鑫诚矿业有限公司工程开拓范围为大冶鲤泥湖矿西风井-435m至-615m、1号盲竖井-285m至-615m中段，有效期为2019年元月1日至2019年12月31日止。

二、事故发生经过、应急救援和善后工作情况

（一）事故发生经过

2019年3月10日23时30分，仇征勇、翦小青、娄世良和丁孝为等8人来到大冶市鲤泥湖矿业有限公司一号井井口值班室，参加了班长刘湘清主持召开的班前会。按照班前会分工要求，丁孝为在地面承担拥罐工，负责重车出井、空车入井工作；仇征勇负责到-285m水平驾驶电机车将空车拉到采场、将重车拉到-285m水平中段车场；拥罐工翦小青负责将地面放下的空车推到车场绕道的西边，再将仇征勇拉来的重车送入罐笼提升到地面；娄世良负责到-285m水泵房司泵排水；另外3人到采场出碴；刘湘清则负责井下各工作岗位的巡视检查。

3月11日凌晨1时50分左右，各工作岗位正常。在采场出碴的3人已完成工作任务来到罐笼马头门，由翦小青联系井口让他们出班。凌晨2时10分左右，井口的拥罐工丁孝为赶来两台空车，先将一台空车用双手推进罐笼的上层，按照平时的操作习惯用脚将罐笼两边的阻车器翻拔上来，但没有现场检查确认阻车器是否翻拔锁定到位，就转身退了出来。他发信号指示绞车司机将罐笼的下层提升至井口水平位置，将另外一辆空车用同样的方式推入罐笼的下层，再发信号让绞车司机将罐笼下放到-285m水平。

这次放下来的是当班第八趟空车，当下放的罐笼下层与-285m水平的摇台对齐停稳后，仇征勇将罐笼下层的空车阻车器用钢钎拔开，将空车向西边的绕道推出去，转身从罐笼的东边退出来。当拥罐工翦小青操作推车器将重车线上的第一辆重车推进罐笼后，仇征勇来到罐笼旁边，先将罐笼南侧的阻车器用钢钎翻转过来。当准备去翻转罐笼北侧的阻车器时，没有注意到当重车进入罐笼时造成的倾覆晃动，使罐笼上层的空车因井口操作人员没有用阻车器锁定出现滑动从西向东坠落下来，打击到仇征勇背部而导致事故的发生。视频记录从下层重车进入罐笼到上层空车坠落整个过程只有4秒钟，事发时间为3月11日凌晨2点17分28秒。

（二）应急救援情况

事故发生后，正在操作推车器的翦小青看见后，立即打电话给井口的丁孝为通知救人。丁孝为放下电话跑到仇征勇旁边，发现其还能动弹喘气，人并没有压在矿车下。距马头门大约30m水泵房里的司泵工娄世良听到呼叫后，立即跑到罐笼处，和翦小青一起将罐笼下层的重车推向西边的空车道，再将仇征勇抬到罐笼上，由娄世良向井口发信号、翦小青一人护送仇征勇升到地面。

刚上到地面的班长刘湘清，连忙通知地面各级值班领导谢中华、杜长江等人。当看到翦小青搀扶着仇征勇来到地面时，大家一起将仇征勇抬起平放在辅板上；见其处于昏迷状态，项目部负责人谢中华当即安排杜长江、刘湘清、翦小青、丁孝为等8人一起将仇征勇放在皮卡车上，将其直接送到大冶市人民医院进行抢救。截至3月11日5时许，仇征勇终因伤势过重经医生全力抢救无效死亡。

医院诊断死亡原因为：失血性休克。

（三）善后工作情况

事故发生后，黄石市应急管理局、大冶市人民政府督促大冶市鲤泥湖矿业有限公司与湖南鑫诚矿业有限公司妥善处理善后事宜。3月11日，死者家属与事故单位签订了赔偿协议，3月12日事故善后工作处理完毕。

（四）事故发生时间及伤亡情况

事故发生时间：2019年3月11日凌晨2时17分左右。

事故伤亡人数：1人死亡。

死者:仇征勇，男，47岁，家住湖南省沅陵县官庄镇罗家桥村岩塘垭组15号，身份证号：×××。2019年2月14日受聘到湖南鑫诚矿业有限公司鲤泥湖铜铁矿项目部上班并与之签订了《劳动合同书》。接受过大冶市鲤泥湖矿业有限公司和湖南鑫诚矿业有限公司鲤泥湖铜铁矿项目部双方组织的安全教育培训，考试成绩为合格。

三、事故原因和性质

（一）事故直接原因

丁孝为违反公司《拥罐工安全生产操作规程》规定，在没有使用阻车器锁定矿车的情况下将矿车从井口下放到-285m水平，导致矿车处于不安全状态；拥罐工仇征勇违反公司《拥罐工（大门工）安全操作规程》 “双层罐笼载货时必须先装下罐、再装上罐，先卸上罐、再卸下罐”规定要求，在阻车器没有锁定归位的情况下，推重车进入罐笼，造成罐笼倾覆晃动，至使罐笼上层阻车器没有锁定的矿车发生滑动，从西向东坠落，将仇征勇打爬在地，导致事故的发生。

（二）间接原因

1、企业安全生产主体责任落实不力。大冶市鲤泥湖矿业有限公司、湖南鑫诚矿业有限公司鲤泥湖铜铁矿项目部虽然制定了《安全生产规章制度》、《安全生产责任制清单》、《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》等，但是在落实企业抓安全的责任、加强安全管理的责任、落实安全技术措施的责任和安全教育培训的责任等方面还存在执行不力、监督不力的问题。

2、安全监督管理制度缺失、现场管理监督不到位、安全生产确认制度不落实。该企业安全管理制度和操作规程内阻车器容不全，现场安全确认制度不落实，造成长期监督管理缺位、现场管理混乱，虽制订了《拥罐工安全生产操作规程》，但拥罐工实际操作过程中没有严格执行《拥罐工安全生产操作规程》，专项培训不到位，长期存在违章作业现象。

3、安全生产监管部门日常监督检查不到位，指导企业依法落实隐患整改不力，督促企业严格落实安全生产管理制度不到位。

（三）事故性质

经事故调查组调查分析认定，大冶市鲤泥湖矿业有限公司“3•11”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

（一）免于追究责任的人员

仇征勇：男，47岁，湖南沅陵县人，湖南鑫诚矿业有限公司鲤泥湖铜铁矿项目部井下采掘工作岗位。在工作期间，仇征勇习惯性违章,冒险作业，没有严格遵守《拥罐工安全生产操作规程》有关规定，对“3•11”一般物体打击事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

（二）责成事故责任单位追究行政责任的人员

1、丁孝为：男，46岁，湖南沅陵县人，湖南鑫诚矿业有限公司鲤泥湖铜铁矿项目部地面拥罐工。在工作期间，丁孝为没有严格遵守《拥罐工安全生产操作规程》规定，安全责任意识淡薄，对“3•11”一般物体打击事故负有直接责任，责成湖南鑫诚矿业有限公司依照企业管理规定给予经济处罚和开除处理。

2、刘湘清：男47岁，湖南鑫诚矿业有限公司鲤泥湖铜铁矿项目部值班长，事故当天负责井下现场安排、带班值班，持有非煤矿山安全管理人员资格证书。作为值班长，履行安全管理职责不力，现场安全生产管理不到位，对“3•11”一般物体打击事故负现场管理责任。责成湖南鑫诚矿业有限公司依照企业管理规定解除其劳动合同。

3、刘修勇：男，51岁，大冶市鲤泥湖矿业有限公司安全员，持有非煤矿山安全管理人员资格证书，事发时为井下当班兼安全员。作为井下当班兼安全员，没有及时发现和阻止仇征勇串岗违规、操作违规等行为，现场安全生产管理不到位，履行安全管理职责不力，对“3•11”一般物体打击事故负现场管理责任。责成大冶市鲤泥湖矿业有限公司根据企业管理规定给予其经济处罚，并调离工作岗位。

4、成卫民：男，54岁，大冶市鲤泥湖矿业有限公司安全副矿长，持有非煤矿山安全管理人员资格证书。履行安全生产职责不到位，安全教育培训督导不力，查处“三违”行为不力，对“3•11”一般物体打击事故负重要领导责任。责成大冶市鲤泥湖矿业有限公司根据企业管理规定给予处理。

（三）给予行政处罚的责任单位和人员

1、大冶市鲤泥湖矿业有限公司：履行安全生产主体责任不力，安全生产教育培训不到位，安全管理制度、操作规程落实不到位，查处“三违”行为不力，导致作业人员长期冒险作业。由大冶市应急管理局依法给予行政处罚。

2、湖南鑫诚矿业有限公司鲤泥湖铜铁矿项目部：落实安全生产主体责任不力，安全生产教育培训不到位，生产现场安全管理不扎实、日常监督管理缺位，现场人员长期冒险作业。由大冶市应急管理局依法给予行政处罚。

3、曹红亮：男，42岁，大冶市鲤泥湖矿业有限公司法人代表兼总经理，主持公司全面工作。履行安全生产主体责任不力，作业现场安全管理不到位，对“3•11”一般物体打击事故负重要领导责任。由大冶市应急管理局依法给予行政处罚。

4、谢中华：男，47岁，湖南鑫诚矿业有限公司鲤泥湖铜铁矿项目部经理，持有安全管理资格证书。履行安全生产主体责任不力，开展安全教育培训不到位，对“3•11”一般物体打击事故负重要领导责任。由大冶市应急管理局依法给予行政处罚。

（四）对事故监管责任单位和人员的处理建议

1、大冶市金湖街道办事处安监办。对本行政区域内大冶市鲤泥湖矿业有限公司安全生产监督检查不到位，依法督促企业落实隐患整改不力。责令向黄石市安全生产委员会作出书面检查。

2、王钢。大冶市应急管理局四中队中队长，对大冶市鲤泥湖矿业有限公司日常安全生产指导监管不够，依法督促企业严格落实安全生产管理制度不到位。责令大冶市应急管理局依据有关规定给予王钢教育处理。

五、整改措施及建议

（一）切实加强企业安全主体责任的落实，强化生产安全培训教育。大冶市鲤泥湖矿业有限公司应根据各生产作业岗位性质与特点，进行有针对性、系统、全面的安全培训教育，进一步提高管理人员和生产作业人员的安全意识与岗位安全操作技能。湖南鑫诚矿业有限公司鲤泥湖铜铁矿项目部要加强对招聘员工的日常教育和监督管理，切实做到知法懂法、严格遵章守纪，安全、规范操作。

（二）严格落实生产安全责任制，加大反“三违”行为的工作力度。大冶市鲤泥湖矿业有限公司应根据实际制定切实可行的岗位责任制，加大反“三违”力度，杜绝违章指挥，违章作业，违反劳动纪律行为。加强现场管理，提高基层管理人员发现问题和解决问题的能力，彻底整治串岗违章作业现象。大冶市应急管理局和金湖街道安监办，应加大对大冶市鲤泥湖矿业有限公司的安全监管检查，督促企业落实安全生产主体责任，指导落实隐患整改。

（三）修订完善各工种、岗位安全技术操作规程，并加强督导和落实力度。大冶市鲤泥湖矿业有限公司和湖南鑫诚矿业有限公司鲤泥湖铜铁矿项目部要根据现场实际情况完善各工种、各岗位操作规程，制订规程时切忌靠下载粘贴、断章取义，避免出现对实际操作毫无指导意义的现象发生。同时双方必须明确各水平罐笼装、卸操作顺序，严格做到有规可循、操作有据，不冒险违章作业。

大冶市鲤泥湖矿业有限公司

“3•11”一般物体打击事故调查组

2019年5月10日